Stand / As of: 12.03.08

Im Folgenden wird aus Gründen der sprachlichen Vereinfachung nur die männliche Form verwendet. Es sind jedoch stets Personen männlichen und weiblichen Geschlechts gleichermaßen gemeint.

Bitte vor dem Ausfüllen unbedingt die Programminformation und die Richtlinien und Hinweise für Forschungsstipendiaten beachten.

Please read the Programme Information and the Guidelines and Information for Research Fellows before filling in the form.

Bitte füllen Sie das Formular online aus. Sie können Ihre Daten jederzeit zwischenspeichern und das ausgefüllte Formular online an die Humboldt-Stiftung senden.

Please complete the form online. You can save data at any time and send the completed form online to the Humboldt Foundation.

1. Angaben zum Antragsteller

1. Applicant’s personal details

Name

Name
 

Vorname(n)

First name(s)

 

Titel

Title
 

Staatsangehörigkeit

Nationality

 

Geburtsdatum

Date of birth
 

Fachgebiet

Research area

 

2. Derzeitige wissenschaftliche Stellung

2. Current academic position

seit

since

  

Bitte wählen Sie nur einen Eintrag

Please select just one item

o

W-3 / Full Professor bzw. Äquivalent

Full Professor or equivalent

 o

Emeritus
o

W-2 / Associate Professor bzw. Äquivalent

Associate Professor, Senior Lecturer, Reader or equivalent

 o

Selbstständig

Self employed
o

W-1 / Assistant Professor bzw. Äquivalent

Assistant Professor, Lecturer, Researcher or equivalent

 o

Derzeit ohne wissenschaftliche Stellung

Currently without academic position
o

Postdoc

 o

Sonstiges:

Other:

 

3. Institut, an dem Sie tätig sind (Dienstadresse)

3. Institute at which you are currently working (business address)

Universität / Institution

University / Institution

  

Institut

Department / Institute

  

Straße, Postfach

Street, P.O. Box

  

Postleitzahl

ZIP Code
 

Ort

Place

 

Land

Country

  

Tel

Phone
 

Fax

 

E-Mail

Email

  

4. Privatadresse

4. Private Address

Straße, Postfach

Street, P.O. Box

  

Postleitzahl

ZIP Code
 

Ort

Place

 

Land

Country

  

Tel

Phone
 

Fax

 

E-Mail

Email

  

5. Welche Adresse soll für die Korrespondenz benutzt werden?

5. Please indicate your mailing address

o

Dienstadresse

Business address

o

Privatadresse

Private address

6. Angaben zum Antrag auf Förderung

6. Details on the application

Kurze Beschreibung des beantragten Geräts

short description of the equipment
 

An welchem Institut soll das beantragte Gerät installiert werden? (Nach den Richtlinien dürfen Geräte nur an einem Institut installiert werden, an dem der von der Humboldt-Stiftung geförderte Wissenschaftler dauerhaft tätig ist.)

At which institute the equipment shall be installed? (According to the guidelines equipment can only be installed at an institute where the researcher is permanently employed.)
o

Derzeitiges Institut

Current institute
o

Anderes Institut

Other institute

Universität, Institution

University, Institution

  

Institut

Department; Institute

  

Straße, Postfach

Street, P.O. Box

  

Postleitzahl

ZIP Code

  

Ort

Place

  

Land

Country

  

Tel

Phone

  

Fax

  

E-Mail

Email

  

Voraussichtliche Rückkehr an das Institut, an dem Sie tätig sein werden

Approximate date of return to the institute where you will be working

Datum

date

  

7. Angaben zur Finanzierung aus deutschen Mitteln

7. Information on financing by German sources

Haben Sie einen Antrag auf Gerätebeihilfe beim DAAD eingereicht?

Did you submit an application for an equipment donation to the DAAD?
o

Nein

No

 o

Ja

yes

Falls ja, Datum der Antragstellung

If yes, date of application

  

Entscheidung des Antrags

Decision

  

Wird derzeit Ihre wissenschaftliche Tätigkeit durch eine andere deutsche Organisation finanziell unterstützt?

Do you receive financial support for your current research from any other German institution?
o

Nein

No

 o

Ja

yes

Falls ja, welche Organisation

If yes, which organisation?

  

Art der Unterstützung

Which kind of support?

  

8. Angaben zur Ko-Finanzierung

8. Information on co-financing

Eine finanzielle Beteiligung des Forschungsinstituts oder anderer ausländischer Förderinstitutionen an den Anschaffungskosten des Geräts oder von Zusatzgeräten ist möglich.

Financial contribution by the research institute or other foreign funding institutions towards the costs of purchasing equipment or auxiliary items is possible.
o

Nein

No

 o

Ja

yes

Höhe der finanziellen Beteiligung

Amount of financial contribution

  

Währung

currency

  

Von welcher Institution (bitte fügen Sie eine Bestätigung der Institution bei)

From which institution (please enclose a confirmation from the institution)

  

9. Beschaffung der Geräte

9. Purchase of the equipment

o

Ich werde die Geräte in eigener Verantwortung beschaffen und bei Import der Geräte die landesüblichen Einfuhrformalitäten, insbesondere zur Zollfreistellung, beachten.

I will purchase the equipment in my own responsibility and will observe all formalities concerning the import of the equipment and release from customs duties.

10. Zusätzliche Dokumente

10. Additional documents

Bitte fügen Sie hier die Anlagen ein:

Please add the attachments here:
o

Publikationsliste der letzten 5 Jahre

List of publications over the last 5 years

 o

Tabellarischer Lebenslauf

Curriculum vitae
o

Genaue Beschreibung und technische Spezifikation des beantragten Geräts

Precise description and technical specifications of the equipment requested

 o

Mindestens 3 Angebote verschiedener Anbieter (in Euro oder Dollar)

At least 3 offers from different distributors (in Euros or Dollars)
o

Stellungnahme des Leiters des Empfängerinstituts zur Inventarisierung und Unterhaltung des beantragten Geräts

Statement by the head of the receiving institute confirming ownership and responsibility for any costs ensuing from ownership

 o

Angaben über eine mögliche Ko-Finanzierung

Information on eventual co-funding
o

Namen und Adressen von wissenschaftlichen Fachkollegen in Deutschland, mit denen der Antragsteller in wissenschaftlichem Kontakt steht

Names and addresses of scientifc colleagues in Germany with whom the applicant is in scientific contact

 o

Arbeitsplan

research plan
o

Weitere Dokumente, falls erforderlich

Additional documents, if necessary

11. Einverständniserklärung

11. Declaration of consent

o

Ich erkläre hiermit, dass diese Angaben richtig und vollständig sind, und dass ich gesundheitlich in der Lage bin, das geplante Forschungsvorhaben durchzuführen.

I hereby declare that the above statements are correct and complete and that I am of sound health and not physically handicapped in a way that would prevent me from carrying out the envisaged research project.

Ich bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten von der Alexander von Humboldt-Stiftung elektronisch gespeichert und im Rahmen des Begutachtungsverfahrens externen Gutachtern und Ausschussmitgliedern der Alexander von Humboldt-Stiftung zur Verfügung gestellt werden. Im Falle der Bewilligung des Förderantrags stimme ich ferner zu, dass die folgenden Daten durch die Alexander von Humboldt-Stiftung veröffentlicht werden dürfen: Name, Vorname, akademischer Titel, Herkunftsland, Name, Ort und Kontaktdaten der Institution, an der ich derzeit tätig bin, Name, Ort und Kontaktdaten der vorgesehenen Gastinstitutionen und wissenschaftlichen Gastgeber (soweit anwendbar), Förderzeiten, Datum der Förderentscheidung, Bezeichnung der Fördermaßnahme, Fachgebiet und Schlüsselbegriffe zur Definition meines speziellen Forschungsthemas während der Förderung.

The Humboldt Foundation has my permission to electronically keep and process my personal information. In the course of the evaluation procedure, the information may be made available to external referees and committee members of the Alexander von Humboldt Foundation. If the application is approved, the following data may be published by the Alexander von Humboldt Foundation: name, first name, academic degree, home country, name, place and contact details of the institution at which I am currently working, name, place and contact details of the envisaged host institutions and academic hosts (if applicable), time of sponsorship, date of sponsorship decision, description of sponsorship, field of research and key words to define my special field of research during sponsorship.

Datum des Antrags:

Date of Application: